作者：岑晓霞 丁徐铭 牛云飞
作者单位：第二医院创伤骨科
文章来源：中华肩肘外科电子杂志
肘关节僵硬导致的活动受限严重影响患者的日常生活，而创伤是肘关节僵硬的主要原因，10%~15%的患者肘部创伤后会出现肘关节僵硬。肘关节僵硬根据其组织学原因可分为骨组织异常、软组织异常以及两者均异常；根据发生部位可分为关节内原因和关节外原因［1-2］。尽管对肘关节僵硬病因的进一步认识为其治疗措施的优化起到了重要作用［3-4］，但要完全恢复肘关节的运动功能仍非易事。因此，创伤后肘关节僵硬仍是创伤及矫形外科领域的重要难题。
一、肘关节僵硬的病因（一）软组织挛缩
肘关节创伤后，关节周围的软组织尤其是关节囊的挛缩与其运动功能的丧失密切相关。Cohen等［5］发现肘关节僵硬患者的关节囊增厚，胶原纤维排列紊乱，细胞因子及酶的水平也发生了变化。Germscheid等［6］报道了肘关节僵硬患者的关节囊中成肌纤维细胞的含量高于一般水平，而过多的成肌纤维细胞将分泌过多的细胞基质，产生过强的收缩作用以致损害器官的正常功能。然而，最近一项研究［7］发现成肌纤维细胞并不存在于慢性肘关节僵硬的患者中，主要在急性创伤的早期起作用。Lake等［8］用动物实验证明了成肌纤维细胞这一重要的作用并且发现了其复杂的作用机制，如TGF-β信号通路影响着成肌纤维细胞的活动及分化。
（二）异位骨化
异位骨化是指在细胞介导及局部微环境的诱导下，非骨组织中形成了骨组织并且有别于其他病理性骨化，如骨化性肌炎、关节周围钙化等［9］，这些异位骨组织限制了肘关节的运动及上肢的功能。异位骨化形成的最常见原因是直接创伤，其他原因包括中枢神经系统损伤、烧伤、外科手术（如手术时机及术后功能锻炼的时机）等［10-11］。
（三）关节内外骨折的畸形愈合
关节内骨折的畸形愈合常导致肘关节活动范围减少，如肱骨远端关节面畸形愈合可使肱尺关节变形，对肱尺关节的活动产生机械阻挡，同时也可造成关节周围纤维化，甚至损伤尺神经的功能，进一步限制了肘关节的运动。传统观念认为复杂的肘关节骨折脱位更易导致肘关节僵硬，但郭祁等［12］对例创伤后肘关节僵硬的患者进行回顾性分析，发现有36.3%的患者系由简单关节内骨折引起的。
肘关节外的骨折，如肱骨远端关节外部分，由于其解剖结构及生物力学的特殊性，骨折后若发生畸形愈合也往往会合并肘关节僵硬。在肱骨远端、肱骨小头和滑车弯向前方，与肱骨干纵轴构成30°~45°的前倾角。外侧柱伴随肱骨远端前移而成曲线向前，但内侧柱是直形的，与肱骨干一致。这种结构在屈肘时可为冠状突及前臂肌群提供容纳的空间。有研究表明，若在肱骨远端骨折的手术治疗中破坏了这种解剖结构致使其畸形愈合，如在外侧柱使用一块直行钢板进行固定，可使前倾角消失而致屈肘受限。
（四）骨不连
肘部发生骨不连将引起关节变形，关节内粘连甚至关节面损伤，致使患者常并发肘关节僵硬。引起骨不连的因素有很多，如骨折的类型（粉碎性骨折、开放性骨折等）和骨折的处理（固定不充分、软组织嵌入以及过早的功能锻炼）。肱骨远端的骨不连可分为关节外型、关节内型和混合型，以关节外型最常见。尺骨近端的骨不连以后侧型孟氏骨折及鹰嘴骨折伴脱位常见。而单纯的桡骨头或桡骨颈骨折所致的骨不连对肘关节的运动通常不产生影响。
（五）关节软骨破坏
肘关节创伤后常引起关节软骨破坏且与肘关节僵硬密切相关。关节软骨的破坏程度按照Broberg-Morrey标准［13］，可根据影像学表现进行分级（表1）。Guitton等［14］经过长期的观察发现，肱骨远端骨折会在影像学上出现中、重度关节软骨损伤的变化，而鹰嘴及桡骨头的骨折则不会。
二、肘关节僵硬的分类肘关节僵硬的分类以Kay分类［2］和Morrey分类［1］最为常用。其中Kay分类以受损的组织类型为分类依据：I型软组织挛缩；Ⅱ型软组织挛缩伴异位骨化；Ⅲ型无移位的关节内骨折伴软组织挛缩；IV型有移位的关节内骨折伴软组织挛缩；V型创伤后骨赘。Morrey分类以解剖部位为分类依据：关节内型（关节内粘连，关节内骨折畸形愈合，关节软骨损伤）；关节外型（关节囊/韧带挛缩、异位骨化、关节外骨折畸形愈合、烧伤后软组织挛缩）；混合型（关节内型和关节外型均存在）。
三、临床评估准确评估肘关节僵硬患者的病情需要完整的病史、细致的查体以及恰当的影像学检查。完整的病史包括受伤史、初次诊疗情况、神经系统疾病、感染以及同侧其他伤情等。此外，与患者仔细探讨肘关节的功能需求也是必要的，一方面可以指导治疗策略；另一方面也可避免患者因一些不切实际的预期而对治疗结果产生不满。
肘关节查体时应注意肘关节的活动范围、疼痛及上肢神经功能。肘关节活动范围需要检查主动和被动的屈伸、旋前及旋后。骨赘及软组织挛缩均可能限制这些活动。评估肘关节疼痛时应格外注意其与肘关节运动的关系，若出现静息痛，应注意是否存在关节感染；若运动过程中疼痛，应注意是否存在关节错位或者关节软骨损伤；若运动终止时疼痛，则可能是由于骨性撞击引起的［15］。上肢神经检查中应格外
影像学检查应至少包括肘关节的正侧位片。若要评估关节面，则需要做2次正位片：1次垂直尺桡骨，1次垂直肱骨干。侧位片可以更加清楚的显示是否存在骨性撞击。CT检查尤其是三维重建对识别关节内游离体、骨赘以及异位骨化更有帮助［9］，而MRI检查可以发现增厚挛缩的关节囊、侧副韧带，为手术松解提供依据。
四、保守治疗若肘关节活动范围的限制影响到患者生活，则需要进行恰当的治疗。通常肘关节活动范围达到屈肘°（30°~°）及旋转°（旋前50°，旋后50°），可满足基本的生活需求。但现代生活对肘关节的活动有了更高的要求，如使用键盘、鼠标等需要更多的前臂旋前，故有时极小的活动受限便会影响患者的职业或者生活，也应考虑积极的治疗。
一般而言，受伤6个月内的患者可以采取动态或静态夹板、推拿等保守治疗。静态夹板可在每次增加肘关节的角度后将其固定，从而逐步拉伸挛缩的组织；动态夹板则是通过施加一个持续的牵引力来拉伸挛缩的组织，改善其活动范围［16］。Lindenhovius等［4］研究表明这两种夹板的效果相当，至于选取何种方式，取决于医师和患者的偏好。倘若骨折已经愈合，可以在麻醉条件下尝试推拿的方法来治疗肘关节僵硬。
五、手术治疗不能保守治疗或者保守治疗失败，可进行手术治疗。肘关节松解术没有绝对的适应证，但是术前必须确认患者能够在术后积极配合长期的功能锻炼。
（一）切开松解术
切开松解术是治疗肘关节僵硬较为成熟的方式，包含有许多不同的入路，如外侧入路、内侧入路、前方入路及后方入路等。手术入路的选择一般取决于肘关节挛缩的类型（关节内型、关节外型、混合型）、是否需要进行尺神经减压、原先切口的位子、异位骨化的位置及范围等。手术常见的并发症有皮肤感觉神经异常、术后感染、关节僵硬和异位骨化复发，但是发生率较低［17］。
外侧入路的切口为Kocher切口的近侧半，于肱桡关节处显露前方关节囊，切除增厚的外层关节囊，切开内层关节囊并清理关节内粘连及异位骨化。自肱骨远端游离肱三头肌，松解后方关节囊并清除鹰嘴窝内的组织，如有必要，可切除鹰嘴尖。该入路可用于探查肘关节外侧，松解前、后方关节囊，术后肘关节的功能明显改善，患者满意度高。但对于肱尺关节内侧及尺神经减压术的显露不足。
内侧入路采取的是以内上髁为中心的内侧切口，显露皮下神经和内侧肌间隔，游离尺神经并保护。于内上髁前表面游离屈肌总腱，显露并切除前方关节囊。若必要，可游离肱三头肌的内侧，显露并切除后方关节囊、松解内侧副韧带后束并清除异位骨化。但内侧入路对肘关节外侧的显露欠佳，常与外侧入路联用以提高手术满意度［18］。
前方入路血管神经并发症发生率很高，已较少使用，但在需要扩大松解范围的情况下仍被频繁使用。
后方入路采取后正中直切口，该入路具有可延伸性，可显露肘关节所有内、外和前方深层次结构，是肘关节手术的通用入路，适用于多部位或广泛异位骨化引起的肘关节僵硬。但是肘后大血肿、肘后伤口裂开等并发症较常见。
（二）关节镜下松解
关节镜下松解的优点在于切口小、疼痛少、恢复快。但关节镜的操作空间有限，尤其在关节囊挛缩以后，神经血管损伤的风险更大。该技术通常用于轻度肘关节僵硬的治疗（肘关节活动范围≥80°，无手术治疗、无解剖变异及无异位骨化）［3］，但经验丰富的医师也可用关节镜治疗较为复杂的病例。随着技术的发展和经验的积累，关节镜技术将可能成为一种安全高效的治疗措施［19］。
（三）间隔式关节成形术
间隔式关节成形术适用于关节面解剖结构无法恢复的年轻患者。通常的做法是采取后侧皮肤切口获得深层次的显露，再将肱骨近端及尺骨远端截骨成形和再塑形以形成匹配的关节，利用自体或异体的软组织充当间隔物以替代缺失的软骨并重建侧副韧带。术后需使用铰链式外固定支架以维持肘关节稳定，保护新植入的间隔物。手术并发症包括神经损伤、关节不稳、感染、肌疝等。虽然大量患者满意手术的疗效，但仍有一些患者觉得间隔式关节成形术并不能完全缓解疼痛及恢复关节运动，而仅作为一种补救手术。
（四）全肘关节置换术
全肘关节置换术适用于无其他补救手术且活动量少的老年患者。尽管全肘关节置换术有较高的并发症（假体周围骨折、假体松动、深部感染等），但认真的术前准备和技术的提高可以减轻患者的痛苦，改善其肘关节功能。
六、术后管理术后管理以增强肌肉力量、恢复肘关节功能和改善患者生活质量为目的。对于松解术，多数外科医师建议术后48h内要积极进行功能锻炼，但持续被动运动目前仍存在争议。此外，动、静态夹板也可用于肘关节松解术后功能的恢复。对于间隔式关节成形术，术后1~2d需在局部麻醉下进行持续被动运动，4~8周后，可取下外固定支架，在局部麻醉下行推拿治疗并检查肘关节的稳定性和活动范围。此时也可以使用静态夹板来帮助其功能的恢复。对于全肘关节置换术，其术后管理应取决于假体的类型、肱三头肌和尺神经的状态以及关节的稳定性等因素，如尺神经位于正常的解剖位置时，屈肘锻炼会造成尺神经的压迫，应避免。
七、预防创伤后肘关节僵硬的治疗仍有一定的困难，且无法完全恢复肘关节的功能，因此预防就显得格外重要。尽可能减少肘部创伤和对骨折或脱位进行有效内固定以允许早期功能锻炼是临床上预防肘关节僵硬的主要原则。传统观念认为术后应将肘置于最大伸直位，并立即进行持续被动运动，直至软组织水肿被控制，可阻止软组织挛缩的发生。但也有学者认为暴力的被动运动和按摩可能增加肘部创伤，故早期功能康复以主动功能锻炼为主，轻柔的被动练习为辅。
此外，临床上应重视肘关节中、低能量损伤和简单关节内骨折的治疗，一方面这些损伤的发生率较高；另一方面，临床医师对这些损伤的认识不足，选择粗笨的内固定物或者给予较长时间的制动都可导致肘关节僵硬的发生［12］。异位骨化的发生机制尚无定论，且并非所有的异位骨化均会影响肘关节的功能，但是临床上应用吲哚美辛和局部低剂量放疗预防异位骨化已成为共识［20］。
八、展望尽管对创伤后肘关节僵硬发病机制的研究有了一定进展，但依然缺乏多中心的研究，具有一定的局限，且在一些问题上仍存在争议。对病因的深入探究将有助于发展出新的预防手段，达到治未病的目的。目前的治疗措施虽然已达到改善患者肘关节功能的目的，但仍未形成一套标准的治疗方案。进一步的研究可进行多中心的病例对照研究或者前瞻性研究以期在病因的研究上有所突破，亦或对不同治疗方式进行比较，以期寻找出更加合理、安全、高效的治疗方式。
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