内侧的软组织结构
外侧软组织结构
前臂旋后位时，轴向负荷从前臂传导到肘，尺骨近端和桡骨头相对于肱骨远端发生旋转移位，导致桡骨头移位至肱骨小头的后方，以及尺骨近端旋转离开滑车。桡侧尺副韧带（lateralulnarcollateralligament,LUCL）是防止这种不稳定倾向的主要稳定结构，一旦发生这类不稳定，临床上称之为后外侧旋转不稳定（posterolateralrotatoryinstability,PLRI）。
大多数肘关节脱位是由于手掌着地、上肢伸直位跌倒而引起的。前臂过度旋后位并轴向负荷时，传导的外力在到达肘部的瞬间而转变为肘关节外翻及前臂旋后的应力，这种机制导致肘关节周围稳定结构的破坏，O’Driscoll描述这种稳定性破坏过程始于桡侧尺副韧带结构破坏，并进一步出现前后关节囊的撕裂，严重者发生尺侧尺副韧带（medialulnarcollateralligament,MUCL）的撕裂。这种暴力作用使前臂与上臂的锁定结构破坏，桡骨头继而脱位于肱骨小头的后方。
由于复合体不稳，在前臂未能充分打开的情况下，桡骨头与肱骨小头、尺骨冠状突与肱骨滑车会直接碰撞，应力的传导产生不同程度的桡骨头和尺骨冠状突骨折及侧副韧带损伤。临床上严重的肘部外伤为肘关节恐怖三联征，包括肘关节脱位、桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折。
手术治疗：简单的肘关节脱位大多数简单的肘关节脱位通过闭合复位、短期的固定、早期保护下的康复训练就能获得理想效果。但少部分患者即使在肘关节屈曲90°、前臂旋前位时也不能保持稳定，这些患者需要手术来维持稳定性。少数患者外伤后7~14天影像学上有不稳定表现或14天左右有不稳定的临床表现者将考虑手术重建。其中大多数患者的LCL和伸肌总腱从外上髁起点处撕脱，通过骨隧道或铆钉技术能使损伤的韧带复合体快速达到解剖复位，恢复功能。但如果在起点外撕脱，就要通过肌腱移植术来重建韧带功能。
A~C.通过延伸的Kocher入路重建桡侧尺副韧带（LUCL）
部分严重病例在桡侧修复以后还要进行尺侧副韧带修复手术以恢复内侧稳定结构。若两侧均接受手术，但术后肘关节仍然不稳定，则要应用外固定装置来维持关节的稳定性。
复合体不稳：肘关节骨折脱位
复合体不稳常导致肘关节恐怖三联征和肘关节内翻-后内侧旋转不稳定。恐怖三联征是相对于简单的肘关节脱位而言的，包括骨折及韧带损伤。当涉及冠状突或桡骨头骨折时建议外科手术干预。当肘关节屈伸活动时关节适配性明显下降或屈曲＞45°时有不稳定表现也要考虑手术治疗。
恐怖三联征的外科手术治疗包括Ⅱ型和Ⅲ型冠突骨折复位固定、桡骨头骨折复位固定或置换术，以及LCL的修复或重建。而MCL的修复往往需要应用外固定装置来巩固关节的稳定性。尺骨冠状突的暴露比较容易，可以经内侧入路，如果同时有桡骨头置换则可以从外侧入路到达，但骨折的处理比较困难，尤其是遇到粉碎性冠状突骨折。尺骨冠状突骨折有多种固定方式，包括专用拉力螺钉固定、微型钢板-螺钉系统固定、套索缝合技术固定。采取哪种手术入路取决于外科医师的偏好。这类创伤存在严重的软组织损伤、关节肿胀等问题，伤口愈合困难往往是手术的一大并发症。
肘关节VPRI是一类特殊类型的损伤，即冠状突前内侧面骨折或缺损、LCL损伤，X线片上显示肱桡关节间隙增宽，骨性损伤使冠状突相对于滑车内侧缘发生半脱位，往往需要手术处理。这类损伤X线片上显示不明显，常难判断，极易漏诊，对于可疑病例就需要计算机断层扫描（CT）明确。冠状突骨折可以通过肘内侧入路操作，首先游离暴露尺神经并加以保护，然后将尺侧腕屈肌（flexorcarpiulnarismuscle,FCU）分离向前方提起，暴露骨折端进行固定。桡侧副韧带损伤需要经外侧入路修复或重建功能。如果手术固定不牢靠，则要应用外固定装置来加强关节的稳定性。
术后康复
虽然肘关节脱位的术后康复没有一种固定的模式，但一些基本原则还是被广泛采纳。早期术后管理主要集中在预防和减轻水肿、疼痛管理、修复保护。肘关节脱位术后的首要康复目标是保护韧带的同时尽量恢复关节活动范围，保持肘关节稳定性，最终恢复功能。增加关节活动范围不应该以牺牲关节稳定性为代价。恢复功能性运动弧是患者达到正常活动的必要条件。正常的肘关节活动范围为屈伸0°~°，旋后/旋前80°~85°。虽然有一些任务需要肘关节的高度屈曲及前臂的大幅旋转才能完成，但完成大多数ADLs的功能活动范围为30°~°（屈/伸）和50°/50°（旋后/旋前）。患者早期健康教育很重要，尤其是在防止肘关节伸直弧度的丢失方面，因为临床上发现简单的肘关节脱位常导致其肘关节伸展活动15°以上的丢失。推荐方案阶段1（炎症期，0~2周）
目标
●保护性制动。
●减轻水肿。
●缓解疼痛。
●抑制瘢痕形成。
●防止关节挛缩
矫形器
●用定制的跨肘关节长臂矫形器屈肘90°固定，固定的位置视骨折类型而定：桡骨头骨折术后患者前臂取中立位、LCL损伤术后患者前臂旋前位固定。
●铰链式肘关节支具固定。
训练
●卧位下肘关节主动助力下轻柔屈伸练习（LCL损伤术后患者前臂需置于旋前位）。
●卧位或坐位下肘关节辅助主动下轻柔主动旋前、旋后运动。
●腕关节AROM/AAROM训练。
●肌腱滑动练习。
●肩关节可在佩戴保护性支具下行AROM训练。
水肿管理
●抬高患肢高于心脏水平。
●向心按摩。
●弹性压力袖套。
瘢痕管理
●在拆线后用可可油或维生素E软膏对瘢痕进行每日2~3次的涂抹。
阶段1（术后0~2周）保护/制动通常情况下，患者需佩戴定制的长臂矫形器或可调节支具以加强肘关节稳定性，固定的位置视骨折类型而定，可进行不同程度的屈曲和前臂旋转。一般而言，肘关节在屈曲90°时是最稳定的。前臂旋前可以保护桡侧韧带结构，而前臂旋后则可保护内侧结构，但对外侧会施加应力。必须注意的是要在骨性隆起（肱骨内外侧髁、鹰嘴及尺骨茎突）处放置柔软的衬垫来避免过度压迫及保护皮肤，避免隆起处皮肤受压刺激及损伤。应每日指导患者拆除支具进行训练，进行保护下运动、卫生清理及轻柔功能活动3~4次，这种方式大约需6周。关节活动范围术后7~10天进行第1次术后随访，指导患者仰卧位下进行AAROM训练。当涉及LCL损伤修复术后，前臂旋前位下伸展训练是最安全的；当涉及MCL损伤修复术后，前臂旋后位下进行伸展训练是最安全的；如果LCL、MCL都受伤严重，则术后前臂取中立位辅助下伸展是最安全的。患者仰卧位练习可以稳定肩胛骨，避免代偿运动的干扰，如果合并冠状突损伤修复还能减少肱肌的耗能、降低冠状突的剪切力，同时允许重力辅助主动屈肘。仰卧位时肩关节前屈90°，指导患者使用健侧上肢辅助患肢在安全范围内运动。仰卧位肘关节主动助力屈伸练习
如果患者不能耐受仰卧位训练或者关节的稳定性良好，则选择进行坐位下辅助练习。在仰卧位下，指导患者使用健侧手在肘关节屈曲位下进行前臂轻柔的旋前、旋后运动。仰卧位肘关节主动辅助旋前旋后练习
仰卧位下功能性训练还要求患者加强肱三头肌抗重力下伸展训练，有助于保持肘关节的稳定。一般情况下屈肘位固定一段时间后患者都有一定的伸展受限。如果在医师指导下患者难以限定在安全的伸展范围内活动，就需要制作临时性的肘关节支具以确保关节的安全活动。前臂旋转练习要将前臂置于桌面屈肘90°时进行。当桡骨头骨折固定术后尤其需要尽早开始旋转练习。阶段2（纤维形成期，术后2~8周）目标●增加ROM（确保肘关节稳定性的前提下，可适当增加肘关节PROM）。●通过控制性施压来影响软组织和关节的活动性。●避免炎症反应。●减轻水肿。●缓解疼痛。●提高在轻度功能活动中的使用。矫形器●一旦骨折稳定性良好、韧带修复完善，就不再继续使用支具固定（通常为术后6~10周）。训练●主动及主动辅助肘关节屈伸练习●先行前臂旋前，进一步行前臂旋后。例如，滚动瑞士球、手杖辅助伸展。●主动及主动辅助前臂旋转练习。例如，链球牵伸、徒手辅助主动牵伸、悬吊辅助牵伸。水肿及疼痛管理●弹性压力袖套。●远端向近端按摩。●TENS/IFC。瘢痕管理●必要时使用硅胶薄膜敷贴。●脱敏技术●瘢痕按摩。阶段2（术后2~8周）在此期的恢复阶段，患者会被建议脱离支具来做一些简单的活动，一般术后6周内可间断使用保护性支具。待医师评估确认并经X线片证实骨折处、关节、修复的组织愈合良好，能抗应力时可拆除支具。肘关节僵硬，尤其是伸展受限是肘部外伤常见的并发症。在进行ROM训练之前进行物理治疗，如湿热敷等，可增加软组织的延展性、增加血流量、让患者放松。在进行肘关节ROM训练之前，一般让患者取仰卧位，患侧肘关节尽可能地伸直来进行自我牵伸。这一时期经医师允许行患肢全范围PROM训练。可以采用低负荷、长时间的作用力应用在患者感觉不适的部位，不要产生疼痛，避免可能产生的炎症反应。Ⅰ或Ⅱ级关节松动术用于改善受限的终末端活动范围，尤其是肘关节伸展和旋后。关节松动的力度及位置很重要。例如加强肘关节伸展练习，应力应该垂直于尺骨，作用在肱尺关节处。在肘关节伸展训练过程中，治疗师需要不断调整患者手和身体的姿势，以便于持续施加垂直应力。同样地，当疼痛减轻时，可以使用Ⅲ~Ⅳ级关节松动术进一步增加ROM以达到最大活动范围。肱尺关节松动术
肱桡关节松动术
要避免过度的PROM训练，高强度运动训练会损伤软组织导致异位骨化的发生。肱二头肌和肱肌的收缩/放松技术能在被动活动训练时改善肘关节的伸展范围，这种技术还可增加患者的主动参与度，获得控制感。患者可以在坐位或站位下行AROM及AAROM训练。在肘关节屈伸运动训练时通常在保护下进行前臂旋前过渡到前臂旋后。AROM模式中本体感觉神经肌肉促进疗法（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）对增强关节的本体感觉和改善前臂的功能同样有用。运动过程中治疗师和患者都可以在不同的位置通过分级抗阻加强肌力训练。此外，为了维持训练效果和增加活动，患者必须坚持每天多次独立的练习。为了改善功能，应当鼓励患者使用患肢做一些轻度的ADLs，如自我照护、膳食准备、梳头、使用手机、系领带等来锻炼屈肘功能，利用叠衣服、使用键盘等活动来改善前臂旋转功能。建议患者自然摆动前臂，少用吊带，避免肩关节内收、内旋、屈肘而使前臂处于悬吊位姿势。主动和主动辅助肘关节屈伸运动这些训练方式都要求在肘关节稳定性可靠的前提下由前臂旋前过渡到前臂旋后。1.瑞士球置于底座平面上，嘱患者前臂旋前位，用双上肢在瑞士球上来回滚动，这种方法也能帮助患者完成主动练习。瑞士球辅助肘关节主动伸展练习
2.患侧肩胛骨抵墙，双手抓持手杖，利用健侧主动用力帮助患肘来回屈伸以完成患肘助力主动伸展训练。指导患者尽量鹰嘴贴墙，以防止肩关节外旋影响训练效果。为了保持正确的姿势，可以在臂后垫一块毛巾作为支撑。手杖辅助下的肘关节伸展练习
3.前臂APOM/AAROM训练：肘关节维持在90°屈曲位，将前臂置于桌面进行主动的旋前/旋后训练。一定重量的铁锤可以辅助提供终末端牵伸力量训练。患者也可以使用健手辅助做旋转方面的自我牵伸，同样前臂处于旋后位时还可以借助弹力绷带在活动极限的终末位提供低强度的持续的牵伸力量。对患者来说这是一个简单方便的牵伸方法，如果终末端僵硬而弹力绷带无法奏效，可以使用静态进展型支具或动态支具牵伸。旋后位弹力治疗带牵伸改善关节旋转功能
4.关节松动术a.肱尺关节分离技术改善肘关节的伸展功能。患者仰卧，掌心向上，肘关节放松。治疗师一手固定肱骨远端［或用Mulligan治疗带固定（MulliganMobilisationBelfTM）］，另一手与尺骨干呈45°分离牵伸。当肘关节伸展角度增加时，治疗师需要改变用力方向继续牵伸。关节松动后交替应用等长收缩技术能增加关节本体感觉，患者可以利用新获得的关节活动范围积极主动训练。b.肱尺关节分离技术改善肘关节的屈曲功能。治疗师一手固定肱骨远端，另一手分离尺骨的同时勺状屈曲肘关节。患者回家也可以在肘关节盂处垫一小毛巾卷，在尺骨远端施加力量做自我关节松动。c.桡尺骨近端关节松动改善前臂旋转功能。治疗师通过向掌内侧滑动改善前臂旋后或者向背外侧滑动来改善旋前功能，应用交替的等长收缩运动能增加关节的本体感觉，之后进行诸如反转卡片、拧毛巾、握轻锤旋转等主动训练。5.抓握和腕部肌力训练，如捏橡皮泥、腕部轻量抗阻训练。6.软组织松动/瘢痕管理。如果发生肢体水肿，要进行逆向按摩，在外固定支具拆除后通常要佩戴弹性压力袖套3~4周，以促进静脉回流；如果存在瘢痕增生，可涂抹可可油或维生素E软膏对瘢痕进行每日2次的按摩，增生过度可使用硅胶薄膜敷贴。阶段3：瘢痕成熟期/骨折愈合期（大约第8周~6个月)
目标
●达到最大ROM。
●增加肌力。
●增加耐力。
●正常参与功能活动，包括娱乐和工作活动。
支具
●调节静态进展性支具或动态夹板至被动活动终末端范围的位置，尤其是肘关节伸展和旋后功能。
训练
●AROM/AAROM/PROM训练，没有限制。
●力量训练：使用重物或弹力带进行分级式渐进性抗阻训练。
●闭链活动训练。
●增强式训练。
●功能性或工作模拟训练。
阶段3：ROM
此期允许加强AROM和PROM，包括各种组合运动训练。使用被动牵伸和关节松动技术来增加受限的ROM。如果患者存在明显的活动受限，可以佩戴支具来扩大最终活动范围，定制或其他商用支具如Dynasplint（DynasplintSystemInc,SevernaPark,MD）或JAS（JointActiveSystemsInc,Effiffiffingham,IL）可实现这个目标。
可调节伸展型支具
我们推荐在治疗师监督下对定制支具改造使用。如果患者肘关节同时存在屈曲和伸展受限，那么患者需要佩戴2种支具，一般夜间持续佩戴伸展型支具，日间间断佩戴屈曲型支具，间隔时间30分钟。经常调节支具参数至最终PROM的位置是极其重要的，这样才能保持获得的ROM，扩大末端活动范围，改善关节活动功能。当骨折愈合稳定和软组织没有炎症反应时，开始加强肌力、耐力训练。为患者量身定制功能性活动训练和工作模拟训练，这样才能让患者早日回归社会并适应特定的工作岗位。
阶段3：肌力训练
1.开始行中度等长收缩训练
2.过渡到轻量等张收缩训练
a.肱二头肌屈肘训练。b.肱三头肌后伸或过头伸展训练。c.借助弹力带或哑铃做前臂旋后/旋前训练。d.借助弹力带或重物做腕关节屈/伸训练。e.借助弹力带或重物做PNF模式训练。
借助弹力带进行PNF模式训练
3.闭链运动
a.推力训练
i.墙。
ii.台面。
借助台面进行推力训练
iii.地面。
iv.波速平衡板（BosuFitnessLLC,SanDiego,CA）
波速平衡板上俯卧撑力量训练
4.功能性/工作模拟训练
a.提举箱子训练。
b.推/拉训练。
c.增强式训练——蹦床投掷训练（根据个体情况进行体操训练）。
肘关节外伤后不稳的手术治疗要想取得理想的效果，需要外科医师和治疗师共同对解剖结构、不稳定机制深入了解。行肘关节松动治疗时，必须时刻保护所修复的结构。因此，要想达到预定目标，加强患者、治疗师和外科医师之间的开放式沟通至关重要。参考书籍：王雪强，王于领.AAOS骨科术后康复[M].北京科学技术出版社..11