中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：贾晋松
作者单位：医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第1期专家论坛栏目DOI：10./j.nk010110引用本文：贾晋松.重型再生障碍性贫血细胞免疫功能异常与强化免疫抑制治疗的关系[J].中国实用内科杂志,,41(1):40-44,49.
重型再生障碍性贫血（severeaplasticanemia，SAA）是再生障碍性贫血（aplasticanemia，AA）的一个临床亚型，具有起病急，病程进展快，病死率高等特点，临床以贫血、出血、感染为主要表现[1]。SAA患者骨髓造血功能衰竭的发生、发展与细胞免疫紊乱，特别是T细胞数量、功能的异常密切相关，因此免疫紊乱在AA的发病机制中起着重要的作用。目前抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin，ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（antilymphocyteglobulin，ALG）联合环胞霉素A（cyclosporineA，CsA）为基础的强化免疫抑制治疗（immunosuppressivetherapy，IST）的应用对改善SAA预后有显著疗效。IST能够使60％~80％的SAA患者得到血液学恢复即是异常免疫反应损伤造血干细胞的最直接证据[1-3]。然而由于其他非免疫因素介导或造血干细胞极度耗竭所致的骨髓衰竭，IST治疗就可能无效。因此，在IST治疗前进行疾病评估和疗效预测具有重要意义，其中细胞免疫功能的异常对初治SAA进行IST疗效具有重要意义。
1 细胞免疫功能异常
1.1 T细胞免疫功能异常
1.1.1 T细胞亚群与疗效的关系
1.1.1.1 CD4+/CD8+淋巴细胞亚群及比例变化 细胞免疫功能紊乱是造成AA发生和发展的关键环节，患者体内存在CD4+T淋巴细胞低下，CD8+T淋巴细胞升高，CD4+/CD8+比值明显倒置[4-7]。CD4+及CD8+淋巴细胞亚群及比例变化是较早发现并支持AA细胞免疫功能异常的指标，且外周血淋巴细胞的数量、表型与AA患者的疾病严重程度、疗效有关[7]。CD8+T细胞增多、活化增加除了直接抑制造血干细胞及造血祖细胞的增殖、分化，还激活细胞*T淋巴细胞释放γ干扰素（IFN-γ）、白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等细胞因子介导骨髓造血细胞凋亡，从而损伤自身造血干细胞及造血祖细胞，导致骨髓衰竭[6]。研究发现AA患者骨髓CD34+细胞Fas抗原表达明显增加，上述炎症介质可通过Fas或FasL途径发挥免疫损伤作用[4]。在一项临床研究中发现经过IST治疗1年后达到完全缓解（CR）的SAA患者，CD4+/CD8+T细胞比率与发病期比较明显升高，活化CD8+T细胞百分率逐步下降[8]。
1.1.1.2 调节性T细胞（Tregs） Tregs是一类有免疫调节作用的CD4+T细胞亚群，主要调节CD4+T和CD8+T细胞的增殖及活化，控制免疫应答强度和维持自身免疫稳定，在免疫耐受中起着关键的作用，与机体内环境紊乱、自身免疫性疾病及肿瘤的发病有关[9]。CD4+、CD25+、FoxP3+Tregs占循环CD4+T细胞的5%~10%。近年来研究表明，CD4+、CD25+、FoxP3+Tregs在绝大多数AA患者中均降低，随着IST有效、病情缓解，Tregs数量逐步上升[10]。Tregs的扩增抑制自体和异体效应T细胞的增殖和活化，说明ATG的治疗作用可能不仅是淋巴细胞耗竭的结果，还可能是Tregs数量和功能增强的结果。
1.1.1.3 辅助性T细胞（Th细胞）亚群的失衡及活化 Th细胞亚群的失衡及活化在AA的发病中亦起着极为重要的作用[10]。AA患者不仅骨髓中的Th1细胞数量明显增加、Th1型细胞因子分泌增多，同时还由于Th2细胞数量减少而使Th2型细胞因子水平下降，导致Th1/Th2平衡向Th1方向偏移。Kaito等[11]研究了SAA患者IST治疗前的Th1/Th2细胞比值，发现对IST反应良好的患者治疗前Th1细胞数量明显低于无效的患者，而两者的Th2细胞数量无明显差异，因此对IST有反应的患者治疗前Th1/Th2细胞比值明显低于无反应者，且对IST反应良好的患者在血液学缓解时Th1/Th2细胞比值进一步下降。Guan等[8]在临床研究中亦发现经过IST治疗有效的SAA患者，Th1/Th2比值在IST后6个月与发病期比较明显下降。这些研究提示Th1/Th2细胞比值有可能成为预测和监测IST疗效的指标之一。
1.1.1.4 Th17细胞 Th17细胞以分泌IL-17为主要代表。IL-17是一种强效的促炎细胞因子，在AA发病中，特别是在骨髓衰竭早期阶段，提供炎性细胞因子和炎性环境，从而发挥免疫作用。IL-17亦可能分别刺激内皮细胞分泌转化生长因子-β（TGF-β），巨噬细胞分泌TNF-α和IL-6、IL-8等造血负调控因子，抑制造血祖细胞的增殖或促进其凋亡，参与AA的发病过程[12]。有研究发现与健康对照相比，AA的Tregs细胞比例及绝对值数均明显降低甚至缺如，而Th17细胞及IL-17表达水平明显升高，Tregs及Th17两种细胞的功能截然相反，在细胞分化过程中存在制约关系[13]。Tregs细胞的减少使得抑制自身免疫性T细胞的活化增殖的功能明显减弱，从而导致反应性T细胞的异常激活，促进了骨髓造血功能衰竭以及AA的发生发展。Solomou等[14]发现AA患者给予IST治疗后，有血液学反应的患者表现为Tregs数量较前增加，Th17细胞数量下降。表明IST治疗后可使Tregs增多，对Th17及CD4+T、CD8+T等靶细胞的抑制作用增强，有利于促进骨髓造血功能的恢复。
1.1.2 T细胞抗原受体（TCR）亚型 Jani等[15]进行一项国际多中心研究以解析AA自身免疫过程产生的特有T细胞指纹。根据是人类存在1×~1×种类型的TCR，而且大多数TCR是个体独有的，从而推断研究每个AA患者个体这种最有生物学意义的克隆表型可以解释疾病严重性、治疗反应和发病机制的差异。通过连续采集份来自诊断初期、缓解期、复发期AA患者的骨髓和外周血样本进行T细胞受体β（TCRβ）测序和scRNA+TCRαβ-测序分析发现，在ATG治疗应答患者中特异性T细胞克隆型受到抑制（55.03%降为12.79%），而在无应答患者中这些克隆的数量表现为增加（18.65%增至37.86%），其中治疗主要影响病*特异性克隆型。研究认为AA的特异性应答克隆具有效应表型，并且在IST后波动，在整个治疗过程中监测这些克隆表型可以提供对AA生物学和治疗反应的预测。
1.2 B细胞免疫功能异常 调节性B细胞（Bregs）与疗效的关系：Mauri等[16]对既往未经治疗的SAA和极重度AA（VSAA）患者及18岁及以上健康人的CD19+、CD24hi、CD38hiBregs等B细胞表型进行调查，并检测其与IST严重程度和反应的相关性。研究表明Bregs在AA发病过程中亦具有免疫调节作用，Bregs可抑制CD4+T细胞的Th1反应以及CD8+细胞*性T淋巴细胞产生IFN-γ。Zaimoku等[17]对初治SAA、VSAA患者及健康成人的CD24hi、CD38hiBregs等B细胞表型进行检测并研究其与疾病严重程度和IST疗效的关系。发现60例AA患者与29名健康人相比CD24hi、CD38hiBregs明显降低［0.31%（0.14%~0.85%）vs.1.9%（1.3%~3.6%）］，而其他B细胞表型无显著差异。VSAA的Bregs百分比较SAA明显降低［0.18%（0.11%~0.34%）vs.0.50%（0.17%~1.40%）］。相反，VSAA的CD24loCD34lo成熟na?veB细胞高于SAA［69%（58%~86%）vs.60%（42%~70%）］。Bregs数量与中性粒细胞和网织红细胞计数呈正相关，与CD24loCD38lo成熟na?veB细胞数呈负相关。Bregs数量可在IST6个月时恢复到健康人的水平。AA的Bregs缺乏可在IST治疗后恢复，提示Bregs可能与Tregs一样参与AA免疫病理生理过程，其数量多少与疾病严重程度相关，B细胞表型分析有助于AA的病情监测和疗效预测。
1.3 NK细胞免疫功能异常 NK细胞在先天免疫和适应性免疫系统中具有重要作用。NK细胞与T细胞相互作用，改变它们在各种疾病中的免疫反应。Liu等[18]观察了SAA患者IST前后外周血NK细胞亚群的数量及功能变化。发现初诊SAA患者外周血淋巴细胞中NK细胞及其亚群百分率降低，IST后NK细胞及其亚群百分率显著升高。结果表明，SAA患者NK细胞总数、NK细胞亚群的减少以及NK细胞上NKp46和穿孔素的高表达可能导致T淋巴细胞功能亢进，从而导致造血功能衰竭。另有研究表明，NK细胞通过降低自身CD8+T细胞在AA中的反应发挥免疫调节作用[19]。Narita等[20]评估了AA患者IST前后NK细胞的动力学，以确定NK细胞与临床病程的关系。目前的研究表明，NK细胞在AA发病机制中起一定作用，可能是IST反应的预测因子。NK细胞计数的恢复与IST后造血功能恢复相关，提示它们可作为评价疾病活动性、治疗反应和复发的指标。
2 免疫抑制治疗与疗效的关系
既往文献资料中汇总的可预示IST疗效的指标大多与造血衰竭因素、免疫功能及残留造血有关。IST并未给患者输入新的造血干细胞，是自身造血系统的恢复，因此，SAA患者IST要想取得较好的疗效就需要有足够残留造血功能，并及时阻断免疫异常，尽快调节和修复免疫系统。SAA发病和IST间隔时间对疗效有影响，病程长者可能残留造血干细胞少，且造血微环境损伤更重，故IST效果不佳。
2.1 免疫抑制治疗疗效预示的指标 年英国血液学标准委员会（BCSH）发布的指南推荐[1]和年中国再障专家共识[3]均提出了以下与IST疗效好相关的指标：（1）年龄小，造血系统储备功能较好；（2）病情较轻，重型而非极重型；（3）网织红细胞绝对值25×/L且淋巴细胞绝对值1.0×/L，提示残留造血功能尚好，感染风险小；（4）染色体：+8或del（13q）；（5）存在阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆，小的PNH克隆提示存在免疫异常；（6）端粒长度虽不能预测疗效，但长端粒组IST治疗后总体生存率较好；（7）HLA-DRBl*与IST疗效相关；（8）多数研究表明第2疗程ATG有效率在难治AA为35%，在复发AA为55%~60%。除了上述指南提到的之外，另外还有研究者提出了其他预测指标，比如：对粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗的反应；T细胞亚群比例、数量和功能；NK细胞数量和活性；CsA浓度迅速达到有效浓度；存在BCOR、BCORL1和PIGA突变克隆等[9,21-23]。
2.2 ATG及ALG种类与疗效的关系 目前报道不同种属来源的ATG及ALG主要有：马ATG（horseATG，hATG）、兔ATG（rabbitATG，rATG）及猪ALG（porcineALG，pALG），hATG和rATG在世界范围使用较为广泛。
2.2.1 hATG和rATG疗效对比 对于这2种ATG研究者们有着不同观点。一种认为hATG疗效优于rATG；另一种则认为hATG与rATG的疗效相当。美国国立卫生研究院（NIH）采用随机对照研究了hATG和rATG对于获得性SAA的疗效，hATG组6个月反应率为68％，而rATG组6个月反应率为37％（P0.）；3年总体生存率分别为96％和76％（P0.04），两者不包含移植的生存率分别为94％和70％（P0.）[24]。欧洲血液和骨髓移植学会重型再障工作组（EBMT-SAAWP）在一项多中心临床试验中比较了rATG和hATG对于SAA的疗效：最佳应答率rATG组为60%，hATG组为67%；2年总生存率rATG组为68%，hATG组为86%（P=0.）；无移植存活率rATG组为52%，hATG组为76%（P=0.）；rATG组病死率较高，为28.5%，感染是患者死亡的主要原因[25]。
Hayakawa等[26]在一项包括13个研究的荟萃分析中，接受hATG治疗的患者的总有效率明显高于rATG（RR1.27，95%CI1.05~1.54，P=0.），接受rATG治疗的患者早期病死率较高。上述研究显示hATG疗效好于rATG，但也有研究者有不同观点。Shin等[27]回顾性分析了hATG和rATG治疗SAA患者的反应率和生存率，发现两组的总有效率相似：在3、6、12和18个月时评估，分别为28.3%和35.8%（P=0.）、39.1%和45.3%（P=0.）、45.7%和49.1%（P=0.）、47.8%和50.9%（P=0.）；总生存和无失败生存2组间亦无统计学差异。Vallejo等[28]在一项多中心回顾性分析发现，SAA患者IST治疗3个月后评估，rATG组的反应率为63%，hATG组为66%；12个月后，这种模式发生了逆转，rATG组的反应率上升为84%，而hATG组为76%。rATG组和hATG组在累积治疗反应和生存期方面没有显著差异。rATG组与hATG组相比感染导致的早期病死率更高。Yang等[29]在一项包括14个研究的荟萃分析结果也显示二者疗效相当。
2.2.2 pALG和rATG疗效对比 pALG为我国国产，近期国内相关研究结果显示pALG与rATG疗效无明显差别。天津血研所进行的一项单中心、非随机、回顾性队列研究，评估一线使用pALG或rATG联合CsA治疗例儿童SAA的疗效。结果显示，在治疗后3个月、6个月、12个月和24个月（3个月：61.9%vs.67.4%，P=0.5；6个月：70.9%vs.73.9%，P=0.69；12个月：77.3%vs.73.3%，P=0.58；24个月：81.6%vs.78.6%，P=0.59）pALG和rATG治疗的总有效率没有显著差异，且2组的总生存率和无失败生存率亦没有差异[30]。Chen等[31]对例初治成人SAA患者接受pALG或rATG联合CsA治疗进行回顾性分析显示，pALG和rATG组治疗后6个月总体反应率分别为74.6%和64.7%（P=0.），总生存期和无失败生存率2组间均无显著差异。
2.3 免疫抑制强度与疗效的关系 SAA患者需要给予尽快、合适的免疫治疗，但免疫抑制的强度并不是越大越好。ATG的主要治疗机制是通过抗体依赖的细胞介导的细胞*性作用（antibodydependentcellmediatedcytotoxicity，ADCC）清除循环池中T淋巴细胞。然而，研究发现rATG和hATG在清除CD8+T细胞的作用相似，但rATG杀伤CD4+T细胞的作用更强[32]，与hATG相比其治疗后淋巴细胞耗竭更严重和持久，这也是rATG组患者从治疗到血液学缓解的时间较hATG组更长的一个原因[24-25]。另外，更长时间的淋巴细胞缺乏会影响骨髓造血功能恢复并且增加感染发生率，多篇研究报道rATG免疫抑制深，感染发生率高[24-29]。
但究其原因，EBMT的高感染率是否为rATG用量偏大所致［3.75mg/（kg·d），5d］，因此对于rATG是否可以调整到3.0mg/（kg·d），亦或2.5mg/（kg·d），是否既可达到IST的反应率，又可以避免过度免疫抑制导致的感染。因此，免疫抑制不足固然效果不好，但是一味增强免疫抑制效果也未必好，尤其大量减少了CD4+调节性T细胞和诱发严重感染[6]。考虑到ATG常规剂量本身的不良反应和年龄较大患者IST治疗中更容易发生感染和出血，从而导致治疗失败，有研究者应用低强度免疫抑制剂（减低剂量ATG）以提高老年SAA的长期生存率。但目前减低剂量是否能达到期望的血液学反应尚有争议。Kao等[32]研究中一个重要的发现是在使用减低剂量IST治疗的患者中观察到了较好的反应率。这不同于Killick等[33]之前的研究，其低剂量ATG的应答率非常低。究其原因，一个可能的解释是前者同时使用低剂量ATG和CsA，而后者没有使用CsA。因而这些反应有可能是由CsA产生而不是减低剂量ATG产生的。减低剂量ATG是否能既保证患者的安全又达到理想的反应率，尚需要进行前瞻、随机对照研究去探索合适的ATG剂量。
总之，SAA患者细胞免疫功能异常与IST的疗效直接相关。监测和评估好患者的上述细胞免疫指标有助于预测患者对治疗的反应，从而帮助临床医生更好地为SAA患者选择最佳治疗方案。这不仅有助于进一步提高患者的缓解率和生存状况，而且还能节约医疗资源，减轻家庭和社会经济负担；对于复发患者，则可能在再次出现全血细胞减少症之前重新制定有效的治疗措施。如能将上述指标与基因检测相结合，有计划地进行向临床应用的转化，准确评价其敏感度和特异度，则可能建立起包括患者年龄、疾病严重程度、免疫功能状态以及基因、遗传学表型等指标的综合预后评价系统，更好做到对SAA患者的精准治疗。
参考文献（略）
中国实用内科杂志实至名归
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