作者：金新蒙刘杰吕枫田纪伟王雷
作者单位：上海交通医院骨科
文章来源：中华骨与关节外科杂志
随着中国进入老龄化社会，脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症的发病率逐年增高，加上人们生活方式和工作职业的变化，如长期开车、使用电脑和手机，发病人群也趋向年轻化。赵定麟[1]将这类疾病定义为颈腰综合征，认为其发病基础是椎管狭窄。影像学研究发现在无症状的老年人群中椎管狭窄也很常见[2,3]。尽管椎管狭窄可发生在任何节段，但最多见于脊柱活动多的节段，如颈段和腰段[2-4]。单独的脊髓型颈椎病或腰椎狭窄症的诊断和治疗已有大量文献报道，但是国内对脊髓型颈椎病合并腰椎病狭窄症的报道甚少，国外文献报道颈椎病合并腰椎管狭窄症的发生率为0.12%~28%[4-6]。由于颈腰段同时发病，临床表现相互混淆，常引起临床漏诊误诊，影响治疗效果，增加医患矛盾。同时，手术的策略也影响手术效果。实际上此病在临床上并不少见。本研究回顾性分析年1月至年1月我院收治的45例脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症患者的临床资料，对其解剖特点、临床特点、诊断、漏误诊原因以及治疗方法等进行总结。
1资料与方法1.1临床资料本组患者45例，男21例，女24例，年龄42~73岁，平均59.3岁。病程1~8年，平均4.2年。纳入标准：①发病时间超过1年、症状较重、行保守治疗3个月以上效果不佳而采用手术治疗；②初次就诊时同时具有脊髓压迫症状、腰腿痛及神经压迫症状；③颈椎或腰椎疾病手术治疗后3~6个月内确诊同时合并腰椎或颈椎病（见于漏诊、误诊）；④排除同时合并胸椎管狭窄，肿瘤，感染，神经内科疾病。
1.2临床表现和体征所有病例均以下肢无力、间歇性跛行或下肢的根性疼痛、麻木为主诉而就诊，45例临床症状和体征见表1。
1.3手术方法仅行颈椎手术、未行腰椎手术20例，仅行腰椎手术、未行颈椎手术7例，颈椎、腰椎都进行手术18例，其中4例为一期同时完成颈椎和腰椎手术，8例为先行颈椎手术再二期行腰椎手术（漏诊1例，术后3个月再次手术），6例为先行腰椎手术在二期行颈椎手术（漏诊3例，术后3~6个月再次手术）。颈椎手术行颈前路减压植骨融合内固定术28例，颈后路减压植骨融合内固定术10例；腰椎手术行椎板间开窗髓核摘除术5例，腰后路减压植骨融合内固定术20例。
1.4疗效评定患者术前及末次随访时的颈椎JOA评分（17分法）、腰椎JOA评分（29分法）和Oswestry功能障碍指数（ODI）[7]。计算末次随访时JOA改善率（RIS）评估手术治疗效果，RIS=[（末次随访评分－术前评分）/（正常评分－术前评分）)]×%。JOA改善率≥75%为优，50%~74%为良，25%~49%为可，＜25%为差。
1.5统计学方法采用SPSS15.0软件包（SPSS，美国）进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间的比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果45例中的40例获得随访，随访时间6~42个月，平均25个月。颈椎病JOA评分由术前（9.6±2.5）分升至末次随访时（14.6±1.7）分，JOA改善率为62.4%~92.8%，平均为78.4%。优30例，良15例。下腰痛JOA评分由术前（13.7±3.9）分升至末次随访时的（22.5±4.5）分，改善率为52.6%~82.5%，平均71.3%。ODI由术前的58.1%±23.8%降至末次随访时的22.4%±15.6%。三者评分术前与末次随访时比较，差异有统计学意义（P＜0.01)。围术期及随访期间未发生严重并发症。典型病例影像学资料见图1。
图1患者，女，53岁，脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症。一期行颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压植骨融合内固定术，3个月后，二期行腰后路减压植骨融合内固定术A、B.术前颈椎MRI示C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，椎管狭窄；C、D.末次随访颈椎正侧位示内固物位置良好，椎间部分融合；E、F.术前腰椎MRI示L4/5、L5/S1椎间盘突出，椎管狭窄；G、H.末次随访腰椎X线正侧位片示内固定物位置良好
3讨论3.1临床特点本病的特点是同时具有颈脊髓和腰神经根受压的临床表现，脊髓型颈椎病主要是上运动神经元损伤的表现，而腰椎管狭窄症是下运动神经元损伤的临床表现，两组症状和体征可相互掩盖，相关干扰。较多见的是颈脊髓症状和体征掩盖腰骶神经根的症状和体征。
笔者认为可从以下两方面进行鉴别：第一，两者症状存在相同或相似之处，即下肢麻木、疼痛、无力、间歇性跛行等；不同之处表现为首发症状的出现及演变在时间上存在差异，即髓型颈椎病多数患者首先出现下肢一侧或双侧麻木，随后出现行走困难，接着出现一侧或双侧上肢麻木疼痛、精细动作不灵活等症状。而腰椎管狭窄症大多数首先表现为腰痛，接着出现一侧或双侧腿痛、下肢麻木等症状。第二，脊髓源性间歇性跛行和神经源性间歇性在临床上也是重要的鉴别点之一，前者表现为行走协调性降低，患者可有踩棉感，胸腹部束带感，体征表现为出现感觉平面，下肢肌力减弱但肌张力增高，膝反射活跃或亢进，Babinski征多为阳性。本组主要表现为下肢麻木无力表现的患者中，膝反射活跃或亢进的体征最常见。
3.2诊断同时具备脊髓型颈椎病和腰椎管狭窄症的症状和体征是本病的主要诊断依据，表现为两组症状并重，或一组轻一组重，但容易混淆，需要根据各自的临床特点进行仔细分析，确定两种疾病是否合并存在。本组所有病例均以下肢无力、间歇性跛行或下肢的根性疼痛、麻木为主诉而就诊，体征主要要膝反射活跃或亢进、Hoffmann征阳性以及Babinski征阳性。其中膝腱反射活跃或亢进33例，Hoffmann征阳性26例，Babinski征阳性15例。
临床上一旦怀疑本病时，应进一步行影像学检查，包括普通X线片、CT或MRI等，但在评估影像资料时要慎重，Matsumoto[3]等通过对平均48岁的94例健康志愿者行MRI检查，发现78.7%的志愿者同时存在颈椎和腰椎间盘退变，12.8%的志愿者存在椎管狭窄。因此，不是所有影像学上有狭窄改变的就可以诊断本病。潘亚林[8]研究认为神经电生理检查（如肌电图、诱发点位监测）能有效区别出上、下神经元病变，且可排除周围神经病变以及肌肉组织病变，对脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症提供了一种很好的鉴别手段。因此，只有将影像学检查与临床症状相结合，必要时进行神经电生理检查，才能正确诊断本病。本组漏误诊的4例患者，其主要原因是未进行详细的病史询问和全面的神经系统检查，其余41例患者术前均拍摄颈椎、腰椎正侧位及过伸过屈位X线、CT和MRI，诊断明确。
3.3漏误诊原因分析及对策本病既有颈部症状，又有腰部症状，但临床诊治过程中两组症状同样严重到足以引起临床医生注意的程度仅占1/3左右，而大部分患者仅主述某个最主要症状，加上年轻医生缺乏对本病的认识，漏诊、误诊很容易发生。有报道对该病的门诊诊断漏诊率为55%[9]。漏诊、误诊主要发生于上肢症状没有，表现腰腿痛、下肢无力或麻木的患者。本组45例患者中，漏诊为腰椎管狭窄症2例，脊髓型颈椎病1例，误诊为退变性腰椎滑脱1例，漏误诊的发生率为8.9%。例如，漏诊为腰椎管狭窄症的患者，术前未进行详细的询问病史和查体，行腰后路减压植骨内固定术，术后1周患者腰腿痛症状明显缓解，3~6个月后出现下肢无力、麻木及疼痛，复查腰椎CT未见异常，神经系统查体发现膝反射亢进、霍夫曼征阳性，进一步查颈椎MRI发现颈椎间盘巨大突出，符合脊髓型颈椎病的诊断，行颈前路减压植骨内固定术后症状明显缓解。
因此，详细询问病史和全面细致的神经系统检查，结合必要的辅助检查是避免漏诊和误诊的关键。临床工作中应避免漏诊误诊，作者体会关键在于：①详细询问病史；②对腰段与颈段病变的特点逐一分析，找出共同点和各自特征，结合详细全面的神经系统查体。例如，本组主要表现为下肢麻木无力表现的患者中，膝反射活跃或亢进最常见，抓住这一体征，追踪检查。③影像学检查与测量：X线片作为常规检查外，颈椎MRI和腰椎CT检查最能获得形象而准确的诊断信息。④电生理包括肌电图、诱发点位监测也是很好的鉴别手段。强调诊断须在临床症状、体征和影像学特征相结合分析的一致结果，而忌带主观臆测。没有临床症状的影像学资料，我们不予诊断本病。
3.4治疗方法目前，脊髓型颈椎病合并腰椎病狭窄症的手术治疗策略仍然存在争议，尤其是手术时机选择上争轮较多。手术治疗的原则是应既能充分解除致压因素，又能最大限度地符合脊柱的生物力学特点并减少各种并发症的发生。
手术方法按时间可以分为一期手术与分期手术。Krishnan[10]等对53例行颈腰椎一期手术的临床资料进行回顾性分析，认为一期手术能降低住院费用，缩短住院时间，而且临床效果显著，明显改善患者生活质量，患者满意度高。同时指出年龄、手术时间、出血量及并发症影响患者的手术效果。国内学者亦有类似报道[11]。Eskander[12]通过对21例行颈腰椎一期手术和22例分期手术（先颈椎后腰椎）患者对比研究，平均随访7年，两组患者在并发症、JOA评分和ODI改善上没有显著性差异，而患者年龄、失血量以及手术时间显著影响治疗效果，说明无论选择一期手术还是分期手术，都应该控制患者的年龄、出血量和手术时间。尽管如此，大多数学者主张颈椎与腰椎病变同样严重时先行颈椎手术，颈椎与腰椎病变不同时先行症状严重的部位，术后根据病情变化决定二期手术与否或者再给予非手术治疗[3,4,13-15]。
本组病例中4例为一期手术完成，理由是：①患者颈部与腰部症状都比较严重，主要表临床表现为腰腿痛，双下肢无力，四肢麻木，不能行走，括约肌功能障碍。②平素体健，无其他基础疾病。③年龄较轻，均小于60岁。④家庭经济条件较好，患者希望同期手术。⑤两部位病变为单阶段或双节段，切开暴露小，术中出血少。4例患者术中和随访过程中均未发生并发症。
因此，对身体健康状况可以耐受、经济条件较好并且对生活质量有较高期望值的患者，可选择一期颈、腰椎同时手术。其他41例均按以上原则行分期手术，其中14例施行了二期手术，27例仍处于观察之中，患者自感临床症状减轻，暂无手术意愿。末次随访JOA评分和ODI均明显提高，疗效满意。说明分期手术能够明显改善患者相关功能障碍和腰腿痛症状，避免一期手术引起的不必要手术创伤和高昂的医疗费用负担。
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